La maternidad es una etapa de cambios sociales, fisiológicos, y psicológicos, los cambios son trascendentales a la vez que abrumadores para ambos padres.
Durante el puerperio (periodo que se da inmediatamente posterior al parto hasta las seis semanas generalmente); es el período de tiempo que dura la recuperación completa del aparato reproductor; después del parto o posparto, se dan cambios de adaptación en diferentes niveles (social, emocional y hormonal) en la mujer; influyendo a su vez en el área psicológica; es por ello la necesidad de atender las expresiones que puedan sugerir algún problema de salud mental.
La depresión es una condición que puede estar presente en la vida de la mujer; datos del DSM V mencionan que entre un 3 y un 6 % experimentan el inicio de un episodio de depresión mayor durante el embarazo o en las semanas o meses que siguen al parto.
Muy nebulosa
Brockington (1996) «el estatus nosológico de la depresión postparto per se es incierto, en cuanto a que no hay demostración científica de una fenomenología o epidemiología específicas»; también es probable que no se trate de un trastorno único, si no de varios estados que poseen como común denominador la depresión; ser diferentes poseen su propia causa, curso clínico y factores ideales para su tratamiento.
Pueden existir variaciones en cuanto a la gravedad de la sintomatología; diferente momento de aparición (antes o después del embarazo) y otros factores de riesgo asociados. De igual manera también existe incertidumbre en cuanto a la duración de la depresión postparto, algunos episodios pueden desaparecer espontáneamente o estar mas de un año (Brockington 1996).
De ahí la importancia de detectarlo a tiempo; cuáles son sus factores y si existen elementos para considerar situaciones de riesgo; llevar un correcto manejo y tratamiento, prevenir la aparición de posibles trastornos mentales, que se pueden desarrollar debido a las complicaciones; mejorar los procesos de lactancia, vinculación entre la madre y el infante, así como en el futuro desarrollo del niño.
Síntomas
El DSM V ubica a la depresión postparto en la categoría de un trastorno depresivo mayor con el especificador de inicio en el periparto; el especificador con inicio en torno al parto puede aplicarse a los trastornos bipolares I y II, trastorno depresivo mayor o trastorno psicótico breve; este se aplica al episodio actual, o si no se cumplen todos los criterios para un episodio depresivo mayor más reciente; el inicio de los síntomas del estado de ánimo se producen durante el embarazo o en las cuatro semanas después del parto.
Los especialistas en psiquiatría perinatal dan el nombre de depresión perinatal a los cuadros depresivos que inician durante el embarazo o un año después del parto; ya que se ve como muy restrictivo, limitar las depresiones de esta naturaleza a las primeras cuatro semanas del puerperio.
Así un cuadro depresivo mayor presenta los siguientes síntomas (según DSM-V):
• Ánimo depresivo la mayor parte del tiempo, casi todos los días por dos semanas y/o pérdida de interés en, o de la capacidad de gozar de, actividades que la persona habitualmente disfruta.
Otros síntomas
• Fatiga o falta de energía, inquietud o sensación de enlentecimiento, sentimientos de culpa o minusvalía, dificultades para concentrarse, alteraciones del sueño, pensamientos recurrentes de muerte o suicidio.
Las mujeres con episodios de depresión mayor en el periparto con frecuencia sufren ansiedad grave e incluso ataques de pánico. Estudios prospectivos han demostrado que los síntomas del estado de ánimo y de ansiedad durante el embarazo, así como la tristeza postparto (baby blues), aumentan el riesgo de un episodio de depresión mayor después del parto.
Los episodios del estado de ánimo que se inician en el periparto; pueden presentar o no características psicóticas. El infanticidio se asocia la mayoría de las veces a episodios psicóticos posparto que se caracterizan por alucinaciones que ordenan matar al niño, o delirios de que el niño está poseído; los síntomas psicóticos también pueden aparecer en episodios graves del estado de ánimo posparto sin estas ideas delirantes o alucinaciones específicas.
Detección de DPP
Una vez conociendo las características y síntomas de una DPP, se puede proceder a detectar la posibilidad de que esté presente en la mujer.
La detección de una DPP, puede ser un tanto complicada ya que culturalmente, se considera que el nacimiento de un bebé, supone felicidad; muchas mujeres pueden sentirse culpables por estar tristes o apagadas durante su embarazo o puerperio (Ramacciotti y cols., 2009).
Detectar una DPP puede estar elucidada a la red de apoyo de la mujer; generalmente si la persona posee una red que brinde comprensión en el periodo de transición, es mucho menos probable que se desarrolle un cuadro; esta propuesta se puede sustentar según los datos de la prevalencia mundial de DPP a lo largo de la vida; fluctúa entre 10 y 20% 4,5, observándose mayores valores en madres adolescentes (26%) 6 y en los niveles socioeconómicos más bajos (38,2%).
Estudios
Un estudio antropológico publicado a fines de la década 1980-89 sugirió que la DPP era prácticamente inexistente en China, debido a una mayor atención dirigida a la mujer y a las adecuadas redes de apoyo familiar (Mendoza, 2015).
Según Stewart (2005) la depresión es dos veces más frecuente en las mujeres adultas que en varones. No se sabe con certeza su razón, pero se han sugerido algunos factores que incluyen la situación menos privilegiada de la mujer en la mayoría de las sociedades o los cambios hormonales durante los ciclos menstruales.
Otros elementos relacionados con la posible aparición de un cuadro de DPP, serían los antecedentes personales de salud mental, presencia de ansiedad o rasgos de depresión durante el embarazo; esto no se limita factores como acontecimientos vitales estresantes (accidentes, violencia, factores sociales, etc.) y especialmente poco apoyo social.
Frecuencia
La frecuencia de depresión puede ser aún mucho mayor en mujeres que están expuestas a más factores de riesgo. Estudios epidemiológicos con mujeres que viven en condiciones de pobreza, que tienen ya otros hijos pequeños en la casa y que son madres solteras, se encuentran en una frecuencia más alta . De igual manera, se ha encontrado en algunos países del tercer mundo, donde hay una prevalencia endémicamente alta de pobreza y muchos factores de riesgo adicionales (Mendoza, 2015).
El DSM-V se menciona que la depresión con inicio en el periparto será experimentada por un 3 y un 6% de las mujeres. El 50 % de los episodios de depresión mayor «posparto» comienza realmente antes del parto. Así pues, estos episodios se denominan colectivamente episodios del periparto. Las mujeres con episodios de depresión mayor en el periparto con frecuencia sufren ansiedad grave e incluso ataques de pánico. Estudios prospectivos han demostrado que los síntomas del estado de ánimo y de ansiedad durante el embarazo, así como la tristeza postparto (baby blues), aumentan el riesgo de un episodio de depresión mayor después del parto.
Factores de riesgo
Existen ciertos factores que pueden llegar a ser elemento en el desarrollo de una depresión postparto, como se explicó, todas las mujeres pueden tener posibilidades de presentar fluctuaciones de ánimo depresivo; sin embargo corren más riesgo aquellas que cumplen con ciertos criterios que se pueden dividir en psicológicas y psiquiátricas; dependiendo del historial de la mujer; estas áreas se pueden considerar como precipitantes a presentar esta condición.
Cabe destacar que aunque hay elementos físicos/hormonales por los cuales una mujer puede presentar DPP, no es esencialmente su causa principal, según la OPS, la evidencia apunta a que su origen proviene de la índole psicosocial; en otras palabras, es la situación (psicosocial) que vive la mujer, la que determina que presente DPP.
Factores de riesgo psicológico
Uno de los mayores factores de riesgo psicológico es tener antecedentes de depresión previamente al embarazo; especialmente en mujeres que han sufrido depresión y en mujeres que carecen de mecanismos de apoyo funcionales; lo que puede llevar a que se manifieste con síntomas de mayor intensidad, y sufrir consecuencias más graves.
Otros de los elementos psicológicos a tener en cuenta es la ansiedad; cuando se ha sufrido de ansiedad o ataques de ansiedad, influenciados por eventos como divorcios, pérdida del empleo, problemas de pareja. Además el embarazo y el parto pueden ser un factor por si solo para causar ansiedad, este periodo pone al límite los recursos psicológicos y emocionales de la mujer llevándola a un natural desgaste, es por ello que las redes de apoyo son frecuentemente mencionadas.
Otros factores psicológicos
En cuanto a otros factores psicológicos que pueden ser tomados en consideración, está la relación con la pareja; influye también el mecanismo psicológico de la madre (personalidad) y factores de riesgo obstétricos (complicaciones, cesárea de emergencias) y estado socioeconómico, todos estos elementos poseen menor evidencia clínica, pero se deben de tomar en cuenta.
Para conocer y seleccionar los indicadores que puedan estar presentes en una mujer existe la escala de Depresión Postnatal de Edimburgo, la cual fue diseñada y validada para la valoración de sintomatología durante el periodo postnatal. Consiste en 10 preguntas, es una de las más recientes y es muy utilizada.
Factores de riesgo psicosocial
En cuanto a los factores de riesgo psicosocial, la OPS propone los siguientes factores:
1. Una pareja que no ofrezca apoyo emocional a su compañera: el no poder contar con la pareja es una situación asfixiante para la mujer; no puede hablar de cómo se siente, no puede expresar sus emociones o no existe un oído atento para tal propósito; otro problema es que algunos hombres le es incómodo hablar de las emociones o simplemente no posee las herramientas adecuadas para hacerlo; minimizan el problema sugiriendo que es normal sentirse así, y no saben cómo responder cuando su esposa dice sentirse triste, abrumada, incierta sobre cómo cuidar al bebé o con miedo al futuro.
2. No tener un compañero o ser madre soltera: La idea de ser madre soltera puede resultar abrumadora para algunas mujeres, la proyección hacia el futuro se puede interpretar como un camino difícil y mucho más complicado con la ausencia de un compañero para esta travesía.
3. Antecedentes de pérdidas tempranas: Esto puede involucrar a ver perdido uno de los padres antes de los 10 años de edad o haber perdido contacto con alguno de ellos por abandono o separación.
4. Haber sido objeto de negligencia, maltrato físico, emocional o sexual en la infancia: Estas experiencias predisponen a la mujer a tener depresión en la edad adulta. No se trata de fenómenos tan raros; se piensa que alrededor de 15 a 20% de mujeres ha sido objeto de alguna forma de abuso sexual antes de alcanzar la edad adulta. Los maltratos crean una vulnerabilidad emocional importante en la persona e incluyen negligencia, abuso psicológico, críticas excesivas por un progenitor, así como maltrato físico y sexual (Bifulco y cols., 2002).
Factores estrechos a la madre
1. Aislamiento social: aquí yace nuevamente la red de apoyo; el hecho que la mujer no posea personas que le brinden soporte emocional es un factor a tomar en cuenta; la falta de apoyo de familiares cercanos (madre, padre, hermanos, etc.), pocos o muy pocos amigos, influyen en la válvula de presión emocional.
2. Factores de estrés socioeconómico: las dificultades económicas son un factor de mucho estrés en cualquier condición; el no poder pagar los servicios básicos, el no poseer acceso a los servicios básicos y servicios médicos es una realidad estresante; vivir en un medio habitacional difícil, peligroso, donde haya pocas oportunidades de recreación.
3. Atención de otros niños pequeños en su hogar. Los niños pequeños requieren de una gran inversión de tiempo y cuidados, y si hay varios de ellos antes del presente embarazo pueden causar que la gestante se sienta abrumada.
4. Mala relación con los padres o separaciones prolongadas (pérdida de uno o ambos padres en la infancia). Una mujer que ha tenido falta de relación con sus padres, puede tener mayor dificultad para asumir este nuevo papel en su vida, ya que ella misma está a punto de hacer la transición a la parentalidad.
Factores de riesgo psiquiátricos
Entre otros aspectos psiquiátricos relacionados, se puede destacar heredofamiliares psiquiátricos del paciente; es decir historial de problemas psiquiátricos en algunos miembros de la familia.
El riesgo de episodios posparto con características psicóticas es mayor en mujeres con antecedentes del ánimo en el puerperio; de igual manera se eleva la probabilidad en madres con enfermedades mentales no diagnosticadas y aquellas con antecedentes de trastorno bipolar destacando trastorno bipolar 1; agregado a esto, factores heredofamiliares de antecedentes bipolares.
Otros factores psiquiátricos que pueden influir en la presencia de un episodio posparto con características psicóticas son: antecedentes de riesgo, tales como intentos de suicidio previo, intentos de suicidio en familiares cercanos, incluye historial de comportamientos impulsivos, antecedentes de hospitalización previa.
La violencia intrafamiliar es otro factor de riesgo psiquiátrico, especialmente si ha sucedido durante el último año o durante la gestación; si ha existido drogadicción, aislamiento social, o del núcleo familiar, problemas legales y conflictos con la pareja.
Otros factores a tomar en cuenta
Delgado (2016) la mujer que haya presentado algún episodio de DPP está en riesgo de sufrir episodios similares en partos futuros y en momentos no relacionados al parto. Se ha observado que factores como: madres que lastiman a sus hijos, la edad de la mujer (si es muy joven), pobre control prenatal, no poseer planes a futuro ni planes a futuro de cuidado del infante, también aumentan el riesgo.
Tratamiento
Para Flynn HA, O’Mahen HA, y Massey L (2006); Marcus SM y Flynn HA (2008) con frecuencia los trastornos depresivos mayores agudos en el embarazo no se tratan o son atendidos de forma insuficiente, aun existiendo un diagnóstico de un trastorno psiquiátrico durante el embarazo. En Estados Unidos, menos del 10% de las mujeres que experimentan depresión en la etapa perinatal buscan o reciben tratamiento (Bonari y cols., 2004; Marcus y cols., 2003).
La OPS menciona que para iniciar con un tratamiento es necesaria la detección e identificación de la depresión; las personas que poseen las habilidades y condiciones para detectarla son el médico de la familia, personal de enfermería, el gineco-obstetra o el pediatra del niño; algunos de los signos de alarma que pueden alertar a estos profesionales, son las frecuentes quejas de naturaleza psicosomática, cansancio, llanto intenso o semblante triste.
Instrumentos
Los instrumentos en la detección de la depresión son breves cuestionarios fáciles de leer y rápidos de resolver, entre ellos se encuentra la escala de Edimburgo (una de las más populares), la escala de Beck, muy fácil de aplicar además de práctica o de igual manera la escala de Hamilton.
Importante considerar que aunque se identifique a una mujer como deprimida, en muchos casos sorprende que reconozcan que no aceptarían ser entrevistadas por un psiquiatra o un profesional de salud mental, sino que prefieren hablar con una enfermera u otro profesional de salud primaria (Brockington, 1996).
Así la finalidad del tratamiento es mejorar el estado de ánimo de la mujer; llevando como primer paso la valoración con el fin de determinar la gravedad de su depresión y si representa una amenaza para sí misma o para otros. La elección de un tratamiento debe de ser cuidadosamente valorada para tener óptimos resultados, los tratamientos no farmacológicos deben ser de primera opción en depresiones leves y moderadas (Delgado, 2016)
Intervenciones psicosociales
Las principales formas de intervención psicológica son:
- Apoyo psicosocial a la mujer y/o familia.
- Alguna forma de psicoterapia, por ejemplo la psicoterapia interpersonal o la cognitivo conductual, que han sido las más estudiadas.
- Terapias complementarias o alternativas.
- Uso de medicamentos en casos de suficiente gravedad (Musters, McDonald y Jones, 2008).
Apoyo psicosocial
Como se ha mencionado en repetidas ocasiones, la red de apoyo es fundamental, el saber que se cuenta con personas que facilitaran y le brindaran soporte, previene en gran manera un episodio de DPP; ya que existe el concepto de unión, soporte, comprensión y cariño hacia esta persona; las madres que experimentan tristeza o depresión se benefician del apoyo interpersonal que puede brindar preferentemente la madre de la parturienta, alguna hermana, su marido o compañero, amigas o parientes como la suegra o una cuñada emocionalmente cercana.
Algunas madres pueden sentir una sensación de pérdida al ya no estar embarazadas, lo que les genera sentimientos de tristeza, es ideal indicarle a la madre que las sensaciones que está viviendo son naturales, y que se desarrollan a partir de la vulnerabilidad propia de esta etapa, y de igual forma es natural que necesite más ayuda, compañía y apoyo.
En presencia de un trastorno depresivo marcado es necesario preocuparse debido a su gravedad, la cual depende del número e intensidad de los síntomas que presente, así como del riesgo que hay para el niño en términos de si su madre podría cuidarlo por sí sola.
Psicoterapia interpersonal
Se trata de una psicoterapia de apoyo emocional con algunos componentes psicodinámicos pero que no de tipo psicoanalítico (Spinelli, 1997). Esta variedad puede realizarse individualmente, en grupos de mujeres o parejas.
Su enfoque se dirige a las relaciones de la persona y la ayuda a encontrar una red de apoyo; es posibles que se explore este punto a través de la relación de la paciente con sus propios padres; se trabaja sus modelos de relaciones interpersonales, también se indaga en el nuevo rol de la mujer ante la maternidad, las demandas de su responsabilidad y cómo cambiará su vida; permitiendo de este modo crear un nuevo equilibrio. Todo esto desde el enfoque del aquí y el ahora.
Terapia cognitivo conductual
Esta forma de psicoterapia, también breve, ha demostrado su eficacia en el tratamiento de la depresión. Su objetivo es el alivio de los síntomas depresivos a través de ayuda a la persona para identificar patrones y tendencias cognitivas negativas y combatirlas de manera paulatina; es decir, se trabaja en que la mujer tenga menos opiniones negativas de sí misma y de su situación (cogniciones negativas).
Le permite a la madre conocer las distorsiones en su pensamiento; ayudándoles a mejorar su visión catastrófica de los eventos y como resultado mejorando su estado de ánimo (Beevers e Iván, 2005).
Farmacoterapia
Se considera su uso en embarazadas con depresiones moderadas a severas, gestantes que no hayan respondido a otros tratamientos o cuando hay una alta probabilidad de recidiva. Debido a obvias razones éticas, no se cuenta con estudios sobre la eficacia de los antidepresivos en el tratamiento de la depresión de mujeres embarazadas. Sin embargo, no hay razones para pensar que la respuesta terapéutica de las mujeres grávidas debiera ser distinta a la observada en mujeres no embarazadas.
Trastornos similares
Existen otros trastornos similares a la depresión posparto; estos comparten ciertas similitudes, pero su diferencia recae en la gravedad y la intensidad de los síntomas de cada uno de estos.
Tristeza postparto (blues o baby blues)
Según el libro de salud mental perinatal de la organización panamericana de la salud (OPS) la tristeza posparto no es lo mismo que la depresión postparto, ya que sus diferencias recaen en la intensidad y la gravedad de los síntomas, los sentimientos de la tristeza postparto generalmente gravitan alrededor de preocupaciones, fatiga y tristeza en general, en favor de las dudas, cuidado e inseguridades que cualquier persona pueda experimentar por la llegada un bebé.
NIH (National Institute of Mental Health) menciona que la tristeza posparto, que afecta hasta a un 80% de las madres, incluye sentimientos leves que duran una o dos semanas y desaparecen por sí solos.
Es menos intensa
Para la OPS la tristeza postparto no es realmente un trastorno per se. Se encasilla más en el área de un problema pasajero, que se estima ocurre en hasta 50 a 60% de mujeres y consiste en labilidad emocional (se refiere a cambios rápidos en el estado de ánimo, que pueden estar provocados o no, por estímulos externos). Las emociones duran poco tiempo y la persona puede pasar rápidamente de una emoción a la contraria; la gama de estados de ánimo presentes en este periodo incluyen: tristeza, sentimientos de temor hacia el futuro, dudas sobre su competencia como madre y llanto fácil. No es un trastorno grave y cede por sí solo en unas cuantas semanas.
La recuperación del estado de tristeza postparto sólo requiere de tranquilizar a la madre, y a quienes la rodean, generalmente relacionados a la red de apoyo familiar (elemento clave en un cuadro de DPP). Suele aparecer hacia el cuarto o quinto día posterior al parto. Se estima que algunos factores que predisponen a la aparición de estos sentimientos son: antecedente de síndrome de tensión premenstrual, grado de aumento de peso durante el embarazo y supresión súbita de progesterona después del parto.
Psicosis Postparto:
Robertson, Grace, Wallington, y Stewart (2004) mencionan que este es el trastorno afectivo más severo en el postparto, sin embargo es poco común, con una prevalencia de 0.1% -0.2%, ocurriendo aproximadamente en cada 1-2 casos por 1000 partos.
El inicio suele ser rápido entre las primeras 48 a 72 horas postparto y hasta las 2 semanas. Presentando una duración de semanas y la sintomatología se caracteriza por episodios de depresión o estados de euforia, labilidad emocional, ilusiones y alucinaciones (Robertson E, Grace S, Wallington T, y Stewart D. 2004).
La mayoría de los casos requieren tratamiento médico y hospitalización. Cierta evidencia sugiere que los casos de psicosis puerperal, cumplen criterios de trastorno bipolar y aunque el pronóstico es muy favorable, las mujeres se encuentran en riesgo de desarrollar episodios de bipolaridad no puerperales. (Robertson E, Grace S, Wallington T, y Stewart D. 2004).
Conclusión
La depresión postparto es el resultado tanto de elementos físicas como emocionales propias de la mujer que recientemente ha dado a luz, estos elementos, en relación a factores de riesgo contribuyen a la aparición de este trastorno u otros similares, es posible que el experimentar tristeza en lugar de alegría por el recién nacido, traiga más angustia y culpa, es por ello que una red de apoyo es muy importante.
Aparte de un debido abordaje terapéutico, la red de apoyo emocional que tenga la madre, le permitirá afrontar con mayor facilidad esta experiencia, este es un periodo de vulnerabilidad, es un momento en el que cualquier sentimiento que no sea alegría puede crear aflicción y duda en relación a la capacidad de amar y poder cuidar al bebé, así la red de apoyo además de la oportuna intervención podrá ser una válvula de escape a cualquier sensación que abone negativamente a esta situación.
Es ideal acudir a un especialista ante cualquier sospecha de un cuadro similar; ya que este es un problema de salud mental y debe de recibir la importancia, cuidado y abordaje como tal.
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Referencias
- American Psychiatric Association. Manual diagnóstico y estadístico de los Trastornos Mentales, 5th edición. Washington, DC: Editorial Medica Panamericana, 2013.
- Delgado, M. (2016). Depresión postparto y tratamiento. Revista médica de Costa Rica y Centroamérica LXXIII (620), 511 – 514.https://www.medigraphic.com/pdfs/revmedcoscen/rmc-2016/rmc163q.pdf.
- Duran, J. (2011). Salud mental perinatal. Organización Panamericana de la Salud.
- Información sobre la Depresión postparto. (2014). http://www.nimh.nih.gov/health/publications/espanol/index.shtml.
- Jadresic, E. (2014). Depresión perinatal: detección y tratamiento. REV. MED. CLIN. CONDES, 25(6), 1019-1028. https://doi.org/10.1016/S0716-8640(14)70651-0.
- Mendoza, C. y Saldivia, S. (2015). Actualización en depresión postparto: el desafío permanente de optimizar su detección y abordaje. Rev Med Chile, 143: 887-894. https://scielo.conicyt.cl/pdf/rmc/v143n7/art10.pdf.
- Morrison, J. (2015). DSM-5: guía para el diagnóstico clínico. Editorial El Manual Moderno.
- Solano, M., Mejía, A. y Madrigal, J. (2019). Abordaje clínico y manejo de la depresión posparto. Revista Médica Sinergia, Vol.4 (6), 90 – 99. https://doi.org/10.31434/rms.v4i6.2478.
